Cuestionar al paciente y recoger anamnesis.

Cuestionar al paciente. En psiquiatría, entrevistar al paciente se considera el método de examen más importante. La mayoría de los síntomas de los trastornos mentales pueden identificarse únicamente a partir de las palabras del paciente (fenómenos de automatismo mental, pensamientos y miedos obsesivos, delirios, muchos engaños de sentimientos, trastornos de despersonalización y desrealización, etc.) Algunos trastornos mentales se basan en la observación. detrás el comportamiento del paciente sólo puede ser "sospechoso" (alucinaciones auditivas cuando el paciente escucha la glema; delirios de persecución, debido a una apariencia tensa y asustada, etc.). En caso de agitación repentina, estupor, alteración de la conciencia, es necesario hacer preguntas después de que estos estados hayan pasado el GS, es mejor hablar con pacientes en un "estado psicótico", habiendo recibido previamente información al respecto de familiares y amigos, pero en los trastornos no psicóticos es mejor preguntar primero al propio paciente, lo que aumenta su confianza hacia el médico.

La encuesta requiere que el psiquiatra tenga ciertas habilidades que se adquieren en el proceso de adquisición de experiencia profesional. Por un lado, siempre se debe permitir que el paciente hable y, por otro, la iniciativa siempre debe estar en manos del médico. No es posible ningún esquema único. Por lo general, hay que empezar por cuál fue el motivo de la consulta con un psiquiatra. Siempre se requiere que el médico tenga moderación, paciencia, buena voluntad y simpatía inquebrantables, incluso en casos obvios. actitud hostil a él

enfermo. Sin embargo, siempre es necesario mantener la distancia y evitar la familiaridad. Nunca debe ocultar al paciente el propósito de la pregunta ni presentarse como alguien que no sea un psiquiatra. Si se niega a responder preguntas, aún así se deben formular las más importantes y anotar la reacción del paciente ante ellas.

El objetivo del interrogatorio es averiguar en qué medida el paciente comprende lo que sucede a su alrededor, se orienta en el lugar y en el mundo y conserva la memoria de los acontecimientos más importantes de su vida y de los acontecimientos que precedieron a su visita al hospital. doctor. Se pide al paciente que explique aquellas acciones o declaraciones que otros podrían sospechar de un trastorno mental. Si el propio paciente no habla de sus experiencias dolorosas, se le hacen preguntas importantes sobre alucinaciones y delirios. otros trastornos que puedan sospecharse en función de su comportamiento o de la información recibida sobre él. Siempre es útil preguntar sobre la presencia de pensamientos suicidas, no sólo en el presente, sino también en cualquier momento del pasado. También es importante conocer la actitud del paciente hacia todas las experiencias dolorosas identificadas y las características de comportamiento: falta de crítica, actitud parcial, inestable o suficientemente crítica hacia ellas.

El interrogatorio del paciente debe realizarse en ausencia de sus familiares y amigos.

La anamnesis en psiquiatría suele dividirse en subjetiva y objetiva, aunque estas designaciones son muy convencionales.

Historia subjetiva. Durante el proceso de entrevista se recopila información del propio paciente. La historia de la enfermedad se reduce a descubrir cuándo y qué signos aparecieron por primera vez, qué eventos la precedieron, cómo cambiaron estas manifestaciones, cuándo desaparecieron, etc. La historia de la vida incluye recuerdos: en qué familia creciste, quiénes son los padres, cómo estudiaron, qué tipos de trastornos de conducta hubo en la niñez y la adolescencia (huir de casa, etc.) Es importante averiguar si hubo abuso de alcohol, drogas y otras drogas estupefacientes, a qué edad comenzó, qué tan intenso fue. Datos sobre cómo el paciente evalúa su estatus social - laboral y familiar: ¿está satisfecho con ello, qué le agobia y qué le falta? Es interesante preguntar al paciente sobre aquellos hechos de su vida pasada que él mismo considera más difíciles, cómo los vivió, si hubo pensamientos e intentos suicidas.

La historia somática, además de enfermedades graves pasadas, debe tener en cuenta información sobre lesiones cerebrales traumáticas, incluso con pérdida instantánea del conocimiento, neurointoxicación e infecciones cerebrales, y tendencia a reacciones alérgicas.

Anamnesis objetiva: información obtenida de familiares, amigos y otras personas que conocen bien al paciente. Es mejor obtener esta información de cada persona por separado, en ausencia de otras. El nombre "objetivo" es condicional, ya que cada entrevistado aporta a su historia una actitud subjetiva hacia el paciente. El médico debe liderar la conversación, aclarar los hechos y detener los intentos de imponerse la opinión de otra persona. También recogen una anamnesis de la enfermedad: averiguan cuándo y qué manifestaciones surgieron y qué pudo haber contribuido a ello, así como una historia de vida: información sobre la carga hereditaria (enfermedades mentales, demencia, alcoholismo y drogadicción, suicidios entre parientes consanguíneos, así como la presencia entre ellos de personas con un carácter inusualmente difícil). De los padres puede aprender sobre las características del desarrollo en la infancia. A continuación, se les hacen las mismas preguntas que al propio paciente. Es importante descubrir qué guardó silencio el paciente y qué presentó de manera diferente.

1. Recoger y evaluar la historia genealógica, la historia de vida y la enfermedad del niño.

Al recopilar una historia de vida, averigüe:

Historia social:

Completitud familiar: si existe padre y parientes inmediatos de la madre.

Nivel educativo familiar: educación secundaria especializada (escuela técnica, escuela profesional).

Clima psicológico de la familia: la actitud hacia el niño es pareja, afectuosa; La relación entre los padres es amistosa, ¿hay malos hábitos?

Condiciones de vivienda: ¿Tiene la familia un apartamento independiente con una superficie mínima de 6 m2 por persona?

Seguridad financiera de la familia: la seguridad financiera de la familia es el 60% del presupuesto mínimo de consumo de una familia de cuatro personas.

El nivel de condiciones sanitarias e higiénicas para el cuidado del niño y del apartamento: ¿se proporciona atención sanitaria e higiénica para el niño y el apartamento?

Historia biológica:

Características del período prenatal: ausencia de gestosis del embarazo, enfermedades extragenitales de la madre, riesgos laborales de los padres, intervenciones quirúrgicas, enfermedades virales durante el embarazo, amenaza de aborto espontáneo, etc.

Características del período intraparto: duración del parto, intervención quirúrgica ( cesárea), asfixia al nacer, lesión de nacimiento, HDN, enfermedades agudas infecciosas y no infecciosas y otras enfermedades.

Impactos que empeoran la salud en el período posnatal: enfermedades agudas repetidas de cualquier etiología, paso temprano a la alimentación con fórmula, complicaciones tras la vacunación, etc.

Historia genealógica:

Pedigrí familiar, teniendo en cuenta al menos 3 generaciones (las generaciones se designan en números romanos de mayor a menor (de arriba a abajo), a todos los miembros de la familia de una generación se les asigna un número de serie y se utilizan símbolos);

Ausencia o presencia de enfermedades hereditarias;

Historia general: índice complicaciones de la historia hereditaria = el número total de enfermedades de todos los familiares conocidos: el número total de familiares del probando (el paciente con quien comienza el estudio); un índice superior a 0,7 indica un historial médico sobrecargado;

Dirección de carga: índice de carga para alguna enfermedad(grupo de enfermedades) = número total de enfermedades en todos los parientes conocidos (por ejemplo, enfermedad diabetes mellitus): para el número total de familiares del probando; un índice superior a 0,4 indica una historia agobiada de la enfermedad (grupo de enfermedades).

Al recopilar una anamnesis de la enfermedad, averigüe:

Quejas al inicio de la enfermedad y durante el período de observación (basado en la historia del paciente o de sus padres).

Tiempo, circunstancias de desarrollo y curso de la enfermedad desde el primer día de aparición hasta el momento del examen.

La dinámica de los síntomas generales de la enfermedad (temperatura, sueño, apetito, estado de ánimo, letargo, sed, etc.).

Manifestaciones de la enfermedad en todos los sistemas y órganos (respiratorio, cardiovascular, digestivo, urinario, musculoesquelético, endocrino, nervioso y órganos sensoriales).

Tratamiento previo, sus resultados, reacciones a medicamentos.

Realizar un examen clínico (examen, palpación, percusión, auscultación) de un niño enfermo.

Durante un examen clínico, evalúe:

Estado del paciente: satisfactorio, moderado, grave, muy grave.

Posición del niño: activa, pasiva, forzada.

Conciencia: clara, oscurecida, ausente.

Sistema nervioso, parámetros conductuales: líneas principales de NPR, comportamiento, signos patológicos.

Estado de la piel y mucosas visibles: color, limpieza, humedad, elasticidad de la piel, línea de pelo y uñas.

Capa de grasa subcutánea: uniformidad de distribución, espesor de pliegue, presencia de compactaciones y edema, su localización y prevalencia; turgencia tisular.

Estado del sistema muscular: tono y fuerza muscular.

Estado del sistema esquelético: tamaño y forma de la cabeza, fontanela grande (tamaño, estado de los bordes óseos y tejidos blandos, abultamiento, recesión), estado de las suturas del cráneo, presencia de craneotabes, forma pecho, presencia de rosarios raquíticos, surco de Harrison, brazaletes y collares de perlas, curvatura de la columna (cifosis, lordosis, escoliosis) y extremidades, pie plano; forma, tamaño, movilidad de las articulaciones (hombro, codo, muñeca, cadera, rodilla, tobillo, pequeñas articulaciones de manos y pies).

Sistema linfático: tamaño, cantidad, consistencia, movilidad, sensibilidad de los ganglios linfáticos (submandibular, mentón, cervical anterior y posterior, occipital, parótida supra y subclavia, axilar, torácico inguinal, poplíteo).

Antropometría: peso y longitud corporal, circunferencia de la cabeza y del pecho, otros indicadores.

Órganos respiratorios: voz, llanto, presencia de tos, esputo; respirar por la nariz o la boca; tipo de respiración, número de respiraciones por minuto, relación entre pulso y respiración, profundidad de la respiración, ritmo; presencia y tipo de dificultad para respirar (inspiratoria, espiratoria, mixta); simetría del cofre; Percusión y auscultación de los pulmones.

Sistema cardiovascular: examen externo; pulsación de las arterias carótidas, hinchazón y pulsación de las venas del cuello, pulsación del corazón y epigastrio; impulso apical, su ubicación, fuerza, prevalencia; pulso, sus características (sincronía, frecuencia por minuto, llenado, tensión, ritmo); límites de embotamiento cardíaco; auscultación del corazón; determinación de la presión arterial.

Tracto gastrointestinal: estado de la mucosa de la cavidad bucal, orofaringe, lengua (coloración, humedad, placa, folículos, grietas, estado de las papilas); estado de los dientes (deciduos, permanentes, número, momento y secuencia de erupción, presencia de caries); la forma y tamaño del abdomen, la presencia de dilatación de las venas de la pared abdominal anterior, peristaltismo visible, divergencia de los músculos rectos del abdomen, el estado del ombligo; determinación de ascitis, tamaño del hígado; palpación del abdomen; condición del ano (grietas, boquiabiertos), prolapso rectal; heces y su carácter (color, olor, consistencia, impurezas patológicas).

Sistema urinario: examen de la región lumbar, palpación de los riñones y Vejiga; frecuencia de micción, dolor, incontinencia urinaria; diuresis, proporción de diuresis diurna y nocturna; datos del examen de los genitales externos.

Sistema endocrino: alteración del crecimiento (gigantismo, enanismo) y del peso corporal (obesidad, emaciación), distribución de la capa de grasa subcutánea, estado de la glándula tiroides (tamaño de los lóbulos, istmo, presencia de ganglios), genitales.

Realizar antropometría y evaluar el desarrollo físico de los niños pequeños utilizando el método percentil, calcular los índices de Chulitskaya (gordura, axial), Erisman y Tour.

Determine el grupo de edad del niño.

Realizar mediciones y pesajes según métodos generalmente aceptados.

Todas las mediciones antropométricas se realizan en niños desnudos, después de dormir, antes de las comidas o 2-3 horas después de las comidas, preferiblemente por la mañana o a primera hora de la tarde.

Longitud corporal medido en posición acostada usando un estadiómetro horizontal (puede usar cualquier superficie horizontal con una cinta de centímetros adherida). Se coloca al niño boca arriba en el estadiómetro de modo que la parte superior de su cabeza toque firmemente la barra transversal estacionaria del estadiómetro. Un asistente fija la cabeza del niño en una posición en la que el borde inferior de la órbita y el borde superior del conducto auditivo externo están en el mismo plano vertical. Las piernas del niño se enderezan presionando ligeramente las rodillas. La barra móvil del estadiómetro se presiona firmemente contra los talones. La distancia entre las barras móviles y fijas corresponde a la longitud del cuerpo del niño.

Peso corporal medido en básculas horizontales especiales con una carga máxima permitida de hasta 25 kg. Si el niño puede sentarse, se le puede colocar en la parte ancha de la báscula, colocando los pies en la parte estrecha. La báscula debe ajustarse cuidadosamente antes de pesar.

Circunferencia del torax medido colocando una cinta métrica al frente al nivel de los pezones, en la parte posterior debajo de los ángulos inferiores de los omóplatos. En este caso, los brazos del niño deben estar bajados. La respiración es tranquila.

Circunferencia de la cabeza Se determina aplicando una cinta de un centímetro, pasándola por detrás a lo largo del punto occipital y por delante a lo largo de los arcos superciliares.

Longitud corporal Representa la distancia entre los puntos esternal superior y púbico.

Longitud de las piernas – la distancia entre los puntos trocantérico y del talón.

La circunferencia del hombro se determina colocando una cinta métrica en el lugar de mayor engrosamiento del músculo bíceps.

circunferencia del muslo medido colocando una cinta métrica debajo del pliegue del glúteo.

circunferencia de la espinilla determinado en el sitio de máximo volumen del músculo gastrocnemio.

Evaluar el desarrollo físico del niño.

La base para evaluar el desarrollo físico es la longitud del cuerpo del niño. A continuación, se evalúan el peso corporal y la circunferencia torácica. Los indicadores antropométricos se evalúan mediante tablas de percentiles estándar.

Tabla 33

Evaluación percentil de indicadores.

4.Definir basado en los resultados de la comparación de estimaciones percentiles de longitud, peso corporal y circunferencia torácica armonía del desarrollo físico.

Se considera desarrollo físico:

armonioso, Si la diferencia en el número de corredores entre dos de los tres indicadores (longitud, peso corporal y circunferencia del pecho) no excede 1;

discordante, si esta diferencia es 2;

marcadamente discordante, si la diferencia es 3 o más.

Tabla 34

Índices antropométricos básicos en niños del primer año de vida.

En la práctica psiquiátrica, entrevistar al paciente es el método de examen más importante. La mayor parte de los síntomas de una enfermedad mental sólo se pueden detectar a partir de las palabras del paciente. Dichos trastornos incluyen fenómenos de automatismo mental, delirios, pensamientos y miedos obsesivos, engaños de sentimientos, despersonalización y desrealización. Otros trastornos mentales sólo pueden sospecharse basándose en la observación del comportamiento del paciente. Estos trastornos incluyen alucinaciones auditivas (el paciente escucha algo), delirios de persecución (el paciente parece tenso y asustado). En caso de agitación repentina, estupor o alteración de la conciencia, se debe interrogar al paciente sólo después de que hayan pasado estas condiciones. Es mejor hablar con un paciente en estado psicótico después de recibir primero información sobre él de familiares y amigos. Para los trastornos no psicóticos, es mejor preguntar primero al propio paciente, lo que aumenta su confianza en el médico.

Entrevistar a un paciente requiere habilidades especiales por parte de un psiquiatra. Un esquema unificado de encuesta es simplemente imposible, ya que, por un lado, se debe permitir que el paciente hable y, por otro, la iniciativa siempre debe estar en manos del médico. Es necesario iniciar una conversación con el paciente sobre lo que sirvió de base para contactar a un psiquiatra. El médico siempre debe tener paciencia, moderación, buena voluntad y también simpatía por el paciente, incluso con su actitud claramente hostil hacia el psiquiatra. Al mismo tiempo, es necesario evitar la familiaridad y mantener la distancia. En ningún caso debe ocultar al paciente el propósito del interrogatorio ni presentarse como alguien que no sea un psiquiatra. En caso de negarse a responder las preguntas planteadas, aún así se le debe preguntar al paciente la más importante de ellas. En este caso, el médico debe observar la reacción del paciente ante estas preguntas.

El propósito del interrogatorio es averiguar cuánto comprende el paciente lo que sucede a su alrededor, cómo se orienta en el lugar y el tiempo, si se conserva su memoria de los acontecimientos más importantes de su vida, así como de los acontecimientos que ocurrieron. antes de ir al médico. El psiquiatra debe pedir al paciente que dé una explicación de sus acciones o declaraciones que quienes lo rodean puedan sugerir un trastorno mental. Si el propio paciente no habla de sus experiencias dolorosas, entonces el médico debe hacerle preguntas importantes sobre alucinaciones, delirios y otros trastornos. Es útil plantear la pregunta sobre la presencia de pensamientos suicidas en la mente del paciente, no sólo en el momento presente, sino también en cualquier momento del pasado. Además, es necesario conocer la actitud del paciente hacia todas las experiencias dolorosas detectadas y las características de comportamiento, como una total falta de crítica, una actitud parcial, inestable o suficientemente crítica hacia ellas.

El interrogatorio del paciente se realiza únicamente en ausencia de sus familiares y amigos.

La historia psiquiátrica se divide en subjetiva y objetiva.

Historia subjetiva. En este caso, la información se recoge del propio paciente durante el proceso de entrevista. La anamnesis de la enfermedad consiste en conocer el momento de la primera aparición y las características de los signos de la enfermedad, qué acontecimientos la precedieron, cómo cambiaron las manifestaciones cuando desaparecieron. La historia de vida incluye los recuerdos del paciente sobre la familia en la que creció, quiénes fueron sus padres, cómo fue educado y qué trastornos de conducta tuvo en la niñez y la adolescencia (por ejemplo, huir de casa). Es necesario averiguar si hubo abuso de alcohol, drogas u otras drogas intoxicantes, a qué edad comenzó y qué tan grave fue. Igualmente importantes son los datos sobre la evaluación que hace el paciente de su estatus social– trabajo y familia. El psiquiatra debe averiguar si el paciente está satisfecho con su estado, qué le agobia y qué le falta. También es importante la información sobre aquellos eventos de la vida pasada que el propio paciente considera más difíciles, cómo los experimentó, si hubo pensamientos e intentos de suicidio en esos momentos. La anamnesis somática tiene en cuenta enfermedades previas, información sobre lesiones cerebrales traumáticas, incluso con una breve pérdida del conocimiento, infecciones cerebrales, neurointoxicaciones y tendencia a reacciones alérgicas.

La anamnesis objetiva refleja la información recibida de familiares y amigos de un paciente mental. Se recomienda obtener esta información de cada persona individualmente. El psiquiatra debe guiar la conversación preguntando únicamente los hechos. Al mismo tiempo, debe detener cualquier intento de imponerse la opinión de otra persona. Además, se recoge una anamnesis de la propia enfermedad. En el proceso de recopilación de esta anamnesis, descubren cuándo y qué manifestaciones de la enfermedad surgieron y qué motivo pudo haber contribuido a ello. También recogen una anamnesis de la vida del paciente, centrándose en información sobre la carga hereditaria. De los padres del paciente puede aprender sobre las características del desarrollo de infancia. Después de esto, se les hacen las mismas preguntas que al propio paciente. Es importante descubrir aquellos hechos sobre los que el paciente guardó silencio.

parte del pasaporte.

NOMBRE COMPLETO:
Género masculino
Fecha de nacimiento y edad: 15 de septiembre de 1958 (45 años).
Dirección: registrado en TOKPB
DIRECCIÓN primo:
estado civil: no casado
Educación: secundaria vocacional (topógrafo)
Lugar de trabajo: no trabajando, discapacitados grupo II.
Fecha de ingreso al hospital: 6/10/2002
Diagnóstico de dirección según la CIE: esquizofrenia paranoide F20.0
Diagnostico final: Esquizofrenia paranoide, de tipo paroxístico por supuesto, con un defecto de personalidad creciente. Código ICD-10 F20.024

Motivo de admision.

El paciente ingresó en el Hospital Clínico Regional de Tomsk el 6 de octubre de 2002 en una ambulancia. El primo del paciente pidió ayuda por su comportamiento inadecuado, que consistió en que durante la semana anterior al ingreso se mostró agresivo, bebía mucho, tenía conflictos con familiares, sospechaba que querían desalojarlo y privarlo de su apartamento. La hermana del paciente lo invitó a visitarlo, desvió su atención, le interesó por fotografías de niños y llamó a una ambulancia.

Quejas:
1) con falta de sueño: se duerme bien después de tomar aminazina, pero se despierta constantemente en medio de la noche y no puede volver a conciliar el sueño, no recuerda el momento de aparición de este trastorno;
2) para el dolor de cabeza, fatiga, debilidad, que se asocia tanto con la toma medicamentos y con un aumento de la presión arterial (cifras máximas: 210/140 mm Hg);
3) olvida nombres y apellidos.
4) no puedo mirar televisión durante mucho tiempo - "los ojos se cansan";
5) le cuesta trabajar “inclinado”, se siente mareado;
6) “no puedo hacer lo mismo”;

Historia del trastorno actual..
Según los familiares, logramos averiguar (por teléfono) que el estado del paciente cambió 1 mes antes de la hospitalización: se volvió irritable y participaba activamente en “ actividad empresarial" Consiguió un trabajo como conserje en una cooperativa y cobró 30 rublos de los residentes. por mes, trabajó como cargador en una tienda y repetidamente llevó comida a casa. No dormía por las noches, cuando sus familiares le pidieron que viera a un médico, se irritaba y se marchaba de casa. Ambulancia Fue llamado por el primo del paciente, porque durante la semana anterior al ingreso se puso inquieto, bebió mucho, comenzó a tener conflictos con sus familiares, acusándolos de querer desalojarlo del apartamento. Al ingresar al TOKPB, expresó ciertas ideas sobre su actitud, no pudo explicar el motivo de su hospitalización, afirmó que aceptó permanecer en el hospital por varios días y se interesó por la duración de la hospitalización, ya que quería seguir trabajando (no cobró dinero de todos). La atención es extremadamente inestable, la presión del habla, el habla se acelera en el tempo.

Historia psiquiátrica.
En 1978, mientras trabajaba como jefe de un grupo geodésico, experimentó un pronunciado sentimiento de culpa, llegando a tener pensamientos suicidas debido a que su salario era mayor que la de sus colegas, mientras que las responsabilidades eran menos gravosas (en su opinión). Sin embargo, no llegó al punto de intentar suicidarse: el amor y el afecto por su abuela la detuvieron.

El paciente se considera enfermo desde 1984, cuando ingresó por primera vez en un hospital psiquiátrico. Esto sucedió en la ciudad de Novokuznetsk, donde el paciente vino "a trabajar". Se quedó sin dinero y quiso vender su bolso de cuero negro para comprar un billete de vuelta a casa, pero nadie lo compró en el mercado. Caminando por la calle tuvo la sensación de que lo seguían: “vio” a tres hombres que “lo seguían y querían quitarle el bolso”. Asustado, el paciente corrió a la comisaría y presionó el botón para llamar a un policía. El sargento de policía que se presentó no se dio cuenta de la vigilancia, le dijo al paciente que se calmara y regresó al departamento. Tras la cuarta llamada a la policía, el paciente fue trasladado a comisaría y “comenzaron a ser golpeados”. Este fue el impulso para el inicio de un ataque afectivo: el paciente comenzó a luchar y gritar.

Se llamó a un equipo psiquiátrico y el paciente fue trasladado al hospital. En el camino, también peleó con los ordenanzas. Pasó seis meses en un hospital psiquiátrico en Novokuznetsk, después de lo cual “solo” (según el paciente) fue a Tomsk. En la estación el paciente fue recibido por una ambulancia que lo trasladó al hospital regional. asilo mental, donde permaneció un año más. De los medicamentos utilizados para el tratamiento, el paciente solo recuerda la clorpromazina.

Según el paciente, tras la muerte de su abuela en 1985, se fue a la ciudad de Biryusinsk. región de irkutsk a la mujer que vivía allí mi propia hermana. Sin embargo, durante una de las peleas con su hermana, sucedió algo (la paciente se negó a especificar), lo que provocó el aborto espontáneo de la hermana y la hospitalización de la paciente en un hospital psiquiátrico en Biryusinsk, donde permaneció durante un año y medio. Es difícil indicar el tratamiento que se está realizando.

Cabe señalar que, según el paciente, “bebía mucho, a veces demasiado”.
Las siguientes hospitalizaciones fueron en 1993. Según el paciente, durante uno de los conflictos con su tío, en un ataque de ira le dijo: “¡O puedes golpearlo en la cabeza con un hacha!” Mi tío estaba muy asustado y por eso “me privó de mi registro”. Posteriormente, el paciente se arrepintió mucho de las palabras que había dicho y se arrepintió. El paciente cree que fue el conflicto con su tío el motivo de su hospitalización. En octubre de 2002, hospitalización real.

anamnesis somática.
No recuerda ninguna enfermedad infantil. Se observa una disminución de la agudeza visual de la clase 8 a (–) 2,5 dioptrías, que persiste hasta el día de hoy. A la edad de 21 años padecía una forma abierta de tuberculosis pulmonar, fue tratado en un dispensario de tuberculosis y no recuerda los medicamentos. Desde hace cinco o seis años experimenta aumentos periódicos de la presión arterial hasta un máximo de 210/140 mm. rt. Art., acompañado de dolor de cabeza, tinnitus, destellos de moscas. Considera que las cifras de presión arterial son normales: 150/80 mm. rt. Arte.
En noviembre de 2002, mientras estaba en el Hospital Clínico Regional de Tomsk, sufrió una neumonía aguda del lado derecho y fue tratado con antibióticos.

Historia familiar.
Madre.
La paciente no recuerda bien a su madre, ya que pasó la mayor parte de su tiempo internada en un hospital psiquiátrico regional (según la paciente, padecía esquizofrenia). Murió en 1969, cuando la paciente tenía 10 años; la madre desconoce la causa de la muerte. Su madre lo amaba, pero no pudo influir significativamente en su educación: el paciente fue criado por su abuela materna.
Padre.
Los padres se divorciaron cuando el paciente tenía tres años. Después de esto, mi padre se fue a Abjasia, donde empezó nueva familia. El paciente conoció a su padre sólo una vez en 1971, a la edad de 13 años, después del encuentro le quedaron experiencias dolorosas y desagradables.
Hermanos.
La familia tiene tres hijos: hermana mayor y dos hermanos.
La hermana mayor es maestra de escuela primaria, vive y trabaja en la ciudad de Biryusinsk, región de Irkutsk. No sufre ninguna enfermedad mental. La relación entre ellos era buena y amistosa, el paciente dice que recientemente recibió una postal de su hermana y se la mostró.
El hermano mediano del paciente padece esquizofrenia desde los 12 años, es una persona discapacitada del grupo II, recibe tratamiento constante en un hospital psiquiátrico y actualmente el paciente no sabe nada sobre su hermano. Antes de la aparición de la enfermedad, mi relación con mi hermano era amistosa.

El primo del paciente también se encuentra actualmente ingresado en la TCU por esquizofrenia.
Otros parientes.

El paciente fue criado por sus abuelos y su hermana mayor. Siente por ellos los sentimientos más tiernos y habla con pesar de la muerte de su abuelo y su abuela (su abuelo murió en 1969, su abuela en 1985). Sin embargo, la elección de la profesión estuvo influenciada por el tío del paciente, que trabajaba como agrimensor y topógrafo.

Historia personal.
El paciente era un niño deseado en la familia, no hay información sobre el período perinatal y la primera infancia. Antes de ingresar a la escuela técnica, vivió en el pueblo de Chegara, distrito de Parabelsky, región de Tomsk. Entre sus amigos recuerda a “Kolka”, con quien todavía intenta mantener una relación. Juegos preferidos en compañía, fumado desde los 5 años. Fui a la escuela a tiempo, amaba las matemáticas, la física, la geometría, la química y obtuve "C" y "D" en otras materias. Después de la escuela, "fui a beber vodka" con amigos y a la mañana siguiente estaba "enfermo de resaca". Mostró deseo de liderazgo en la empresa y fue el “cabecilla”. Durante las peleas, experimentaba miedo físico al dolor. La abuela no crió a su nieto de manera muy estricta, no utilizó castigos físicos. El modelo a seguir fue el tío del paciente, topógrafo-topógrafo, quien posteriormente influyó en la elección de la profesión. Después de terminar el décimo grado (1975), ingresó a la escuela técnica de geodesia. Estudié bien en la escuela técnica y amaba mi futura profesión.

Se esforzaba por formar parte de un equipo, intentaba mantener buenas relaciones con la gente, pero tenía dificultades para controlar sus sentimientos de ira. Intenté confiar en la gente. “Confío en una persona hasta tres veces: una vez que me engañe, lo perdonaré, la segunda vez que me engañe, lo perdonaré, la tercera vez que me engañe, ya pensaré qué clase de persona es”. El paciente estaba absorto en el trabajo, el estado de ánimo reinante era bueno y optimista. Hubo dificultades para comunicarse con las niñas, pero la paciente no habla de los motivos de estas dificultades.

Empecé a trabajar a los 20 años en mi especialidad, me gustaba el trabajo, había buena relación con el equipo de trabajo y ocupé pequeños puestos directivos. No sirvió en el ejército debido a una tuberculosis pulmonar. Después de su primera hospitalización en un hospital psiquiátrico en 1984, cambió muchas veces de trabajo: trabajó como vendedor en una panadería, como conserje y lavando entradas.

Vida personal.
No estaba casado, al principio (hasta los 26 años) pensó que "era demasiado pronto", y después de 1984 no se casó porque (según el paciente) "¿qué sentido tiene producir tontos?" Permanente pareja sexual No tuvo una actitud cautelosa hacia el tema del sexo, se niega a discutirlo.
Actitud hacia la religión.
No mostró ningún interés por la religión. Sin embargo, recientemente comencé a reconocer la presencia de un “poder superior”, Dios. Se considera cristiano.

Vida social.
No ha cometido ningún acto delictivo y no ha sido llevado a juicio. No usé drogas. Fuma desde los 5 años, luego 1 paquete al día y últimamente menos. Antes de la hospitalización, consumía alcohol activamente. Vivía en un apartamento de dos habitaciones con su sobrina, su marido y su hijo. Le encantaba jugar con el niño, cuidarlo y mantenía una buena relación con su sobrina. Tuvo conflictos con sus hermanas. El último estrés fue una pelea con mi primo y mi tío antes de la hospitalización por el apartamento, que todavía sigo viviendo. Nadie visita al paciente en el hospital, los familiares piden a los médicos que no le den la oportunidad de llamar a casa.

Historia objetiva.
Es imposible confirmar la información recibida del paciente debido a la falta de una tarjeta ambulatoria del paciente, un historial médico de archivo o contacto con familiares.

Estado somático.
El estado es satisfactorio.
El físico es normosténico. Altura 162 cm, peso 52 kg.
La piel es de color normal, moderadamente húmeda, se conserva la turgencia.
Las membranas mucosas visibles son de color normal, la faringe y las amígdalas no están hiperémicas. La lengua está húmeda, con una capa blanquecina en el dorso. La esclerótica es subictérica, la conjuntiva es hiperémica.
Ganglios linfáticos: ganglios linfáticos submandibulares, cervicales y axilares de 0,5 a 1 cm de tamaño, elásticos, indoloros, no fusionados con los tejidos circundantes.

El cofre tiene forma normosténica y simétrico. Las fosas supraclavicular y subclavia están retraídas y los espacios intercostales tienen un ancho normal. El esternón no cambia, el ángulo abdominal es de 90.
Los músculos se desarrollan simétricamente, moderadamente normotónicos, la fuerza de los grupos de músculos simétricos de las extremidades se conserva y es la misma. No hay dolor con movimientos activos o pasivos.

Sistema respiratorio:

Bordes inferiores de los pulmones.
Derecha izquierda
Línea paraesternal V espacio intercostal -
Costilla línea medioclavicular VI -
Línea axilar anterior Costilla VII Costilla VII
Línea axilar media VIII costilla VIII costilla
Línea axilar posterior IX costilla IX costilla
Línea escapular Borde X Borde X
Línea paravertebral Th11 Th11
Auscultación de los pulmones Con exhalación forzada y respiración tranquila durante la auscultación de los pulmones en posición clino y ortostática, la respiración sobre las partes periféricas de los pulmones es vesicular dura. Se escuchan sibilancias secas "crepitantes", igualmente pronunciadas en el lado derecho e izquierdo.

El sistema cardiovascular.

percusión del corazón
Límites del embotamiento relativo y del embotamiento absoluto
Izquierda A lo largo de la línea medioclavicular en el quinto espacio intercostal Internamente a 1 cm de la línea medioclavicular en el quinto espacio intercostal
Costilla superior III Borde superior de la costilla IV
Espacio intercostal IV derecho 1 cm hacia afuera desde el borde derecho del esternón En el espacio intercostal IV a lo largo del borde izquierdo del esternón
Auscultación del corazón: los sonidos son amortiguados, rítmicos, no se detectan ruidos secundarios. El énfasis del segundo tono está en la aorta.
Presión arterial: 130/85 mm. rt. Arte.
Pulso 79 latidos/min, llenado y tensión satisfactorios, rítmico.

Sistema digestivo.

El abdomen es blando e indoloro a la palpación. No hay protuberancias herniarias ni cicatrices. Se reduce el tono muscular de la pared abdominal anterior.
Hígado a lo largo del borde del arco costal. El borde del hígado es afilado, liso, la superficie es lisa, indolora. Dimensiones según Kurlov 9:8:7.5
Los síntomas de Ker, Murphy, Courvoisier, Pekarsky, síntoma frénico son negativos.
Las heces son regulares e indoloras.

Sistema genitourinario.

El síntoma de Pasternatsky es negativo por ambos lados. La micción es regular e indolora.

Estado neurológico.

No hubo lesiones en el cráneo ni en la columna. Se conserva el sentido del olfato. Las fisuras palpebrales son simétricas, el ancho está dentro de los límites normales. Los movimientos de los globos oculares son completos, el nistagmo horizontal es de pequeña escala.
La sensibilidad de la piel del rostro está dentro de los límites normales. No hay asimetría facial; los pliegues nasolabiales y las comisuras de la boca son simétricos.
Lengua en la línea media, gusto conservado. No se detectaron trastornos auditivos. La marcha con los ojos abiertos y cerrados es suave. En la postura de Romberg, la posición es estable. Prueba de dedo: sin fallos. No hay paresia, parálisis ni atrofias musculares.
Zona sensible: Se conserva el dolor y la sensibilidad táctil en manos y cuerpo. Se conservan la sensación articular-muscular y la sensación de presión en las extremidades superiores e inferiores. Se conservan la estereognosia y el sentido espacial bidimensional.

Esfera refleja: los reflejos de los músculos bíceps y tríceps braquial, rodilla y Aquiles están conservados, uniformes y ligeramente animados. No se examinaron los reflejos abdominales y plantares.
Palmas sudorosas. El dermografismo es rojo, inestable.
No se identificaron trastornos extrapiramidales pronunciados.

Estado mental.

Estatura inferior a la media, constitución asténica, piel oscura, pelo negro con ligeras canas, apariencia apropiado para la edad. Se cuida a sí mismo: se ve pulcro, pulcramente vestido, peinado, uñas limpias, bien afeitado. El paciente establece contacto fácilmente, es conversador y sonriente. La conciencia es clara. Orientado al lugar, al tiempo y a uno mismo. Durante una conversación mira al interlocutor, muestra interés por la conversación, gesticula un poco, sus movimientos son rápidos, algo inquietos. Es distante con el médico, amigable en la comunicación, habla de buena gana sobre diversos temas relacionados con sus numerosos familiares, habla positivamente de ellos, excepto de su tío, a quien tomó como ejemplo en la infancia y a quien admiraba, pero luego comenzó a sospechar de él. una mala actitud hacia sí mismo, un intento de privarle de su espacio vital. Habla de sí mismo de forma selectiva, casi no revela los motivos de su hospitalización en un hospital psiquiátrico. Durante el día lee, escribe poesía, mantiene buenas relaciones con otros pacientes y ayuda al personal a trabajar con ellos.

Percepción. No se han identificado trastornos de la percepción hasta el momento.
El humor es parejo, durante la conversación sonríe y dice que se siente bien.
El habla es acelerada, detallada, articulada correctamente y las frases se construyen gramaticalmente correctamente. Continúa espontáneamente la conversación, deslizándose hacia temas ajenos, desarrollándolos en detalle, pero sin responder a la pregunta formulada.
El pensamiento se caracteriza por la minuciosidad (muchos detalles insignificantes, detalles que no están directamente relacionados con la pregunta formulada, las respuestas son largas), deslices y la actualización de características secundarias. Por ejemplo, a la pregunta "¿Por qué tu tío quería privarte de tu registro?" - responde: “Sí, quería quitarme el sello de mi pasaporte. Ya sabes, el sello de registro es rectangular. ¿Lo que es tuyo? Tuve mi primer registro en... año en... dirección”. El proceso asociativo se caracteriza por la paralogicidad (por ejemplo, la tarea “excluir el cuarto impar” de la lista “barco, motocicleta, bicicleta, automóvil” excluye un barco basándose en el principio de “falta de ruedas”). Entiende correctamente el significado figurado de los proverbios y los utiliza en su discurso según lo previsto. No se detectan trastornos del pensamiento basado en contenidos. Consigue concentrarse, pero se distrae fácilmente y no puede volver al tema de conversación. La memoria a corto plazo está algo reducida: no recuerda el nombre del curador, la prueba de “10 palabras” no reproduce completamente, a partir de la tercera presentación 7 palabras, después de 30 minutos. – 6 palabras.

El nivel intelectual corresponde a la educación recibida, un estilo de vida que se llena de lectura de libros, de escritura de poemas sobre la naturaleza, sobre la madre, sobre la muerte de familiares, sobre la propia vida. Los poemas tienen un tono triste.
Su autoestima está reducida, se considera inferior: cuando se le pregunta por qué no se casó, responde: “¿Para qué producir tontos?”; Las críticas sobre su enfermedad son incompletas, está convencido de que actualmente ya no necesita tratamiento, quiere volver a casa, trabajar y recibir un salario. Sueña con ir a ver a su padre en Abjasia, a quien no ve desde 1971, para darle miel, piñones, etc. Objetivamente, el paciente no tiene adónde regresar, ya que sus familiares lo privaron de su registro y vendieron el departamento en el que vivía.

Calificación del estado mental.
El estado mental del paciente está dominado por trastornos específicos del pensamiento: desvíos, paralogicidad, actualización de signos secundarios, minuciosidad, trastornos de la atención (distracción patológica). Se reducen las críticas a la propia condición. Hace planes poco realistas para el futuro.

Datos de laboratorio y consultas..

Examen ecográfico de los órganos abdominales (18/12/2002).
Conclusión: cambios difusos en hígado y riñones. Hepatoptosis. Sospecha de duplicación del riñón izquierdo.
Análisis de sangre general (15/07/2002)
Hemoglobina 141 g/l, leucocitos 3,2x109/l, VSG 38 mm/h.
El motivo del aumento de la VSG es posiblemente el período premórbido de neumonía diagnosticada en este momento.
Prueba general de orina (15/07/2003)
La orina es clara, de color amarillo claro. Microscopía del sedimento: 1-2 leucocitos en el campo de visión, eritrocitos individuales, cristaluria.

Justificación del diagnóstico.

Diagnóstico: “esquizofrenia paranoide, curso episódico con defecto creciente, remisión incompleta”, código CIE-10 F20.024
Residencia en:

Antecedentes de la enfermedad: la enfermedad comenzó de forma aguda a los 26 años, con delirios de persecución, lo que motivó su internación en un hospital psiquiátrico y requirió tratamiento durante un año y medio. El argumento del delirio: “tres jóvenes con chaquetas negras me miran y quieren quitarme el bolso negro que quiero vender”. Posteriormente, el paciente fue hospitalizado varias veces en un hospital psiquiátrico por la aparición de síntomas productivos (1985, 1993, 2002). Durante los períodos de remisión entre hospitalizaciones, no expresó ideas delirantes, no hubo alucinaciones, pero las alteraciones del pensamiento, la atención y la memoria características de la esquizofrenia persistieron y progresaron. Durante la hospitalización en el Hospital Infantil de Tomsk, el paciente se encontraba en un estado de agitación psicomotriz, expresó ciertas ideas delirantes sobre las relaciones y afirmó que "sus familiares quieren desalojarlo del apartamento".

Historia familiar: la herencia está cargada de esquizofrenia por parte de la madre, el hermano y el primo (que están siendo tratados en el Hospital Clínico Regional de Tomsk).
Estado mental actual: el paciente presenta alteraciones persistentes del pensamiento, que son síntomas obligados de la esquizofrenia: minuciosidad, paralogismo, deslizamiento, actualización de signos secundarios, falta de criticidad de su estado.

Diagnóstico diferencial.

Entre el abanico de posibles diagnósticos al analizar el estado mental de este paciente, se puede asumir: trastorno afectivo bipolar (F31), desordenes mentales por daño cerebral orgánico (F06), entre las condiciones agudas se encuentran el delirio, el delirio (F10.4) y el delirio orgánico (F05).

Los estados agudos - delirio alcohólico y orgánico - podían sospecharse en la primera vez después de la hospitalización del paciente, cuando se le expresaban ideas delirantes fragmentarias de actitud y reforma, y ​​esto iba acompañado de una actividad adecuada a las ideas expresadas, así como de agitación psicomotora. . Sin embargo, después del alivio de las manifestaciones psicóticas agudas, el paciente, aunque los síntomas productivos desaparecieron, persistieron los síntomas obligados característicos de la esquizofrenia: alteraciones del pensamiento (paralogismo, improductividad, desliz), de la memoria (amnesia por fijación), de la atención (distracción patológica) y del sueño. Los disturbios persistieron. No hubo evidencia de la génesis alcohólica de este trastorno: síntomas de abstinencia, en cuyo contexto generalmente ocurre una estupefacción delirante, datos sobre el alcoholismo masivo del paciente, característico del delirio ondulante y trastornos de la percepción (verdaderas alucinaciones). Además, la ausencia de datos sobre alguna patología orgánica (traumatismo previo, intoxicación, neuroinfección) en un lugar con un estado somático satisfactorio del paciente permite excluir el delirio orgánico durante la hospitalización.

Diagnóstico diferencial con trastornos mentales orgánicos, en los que también se producen trastornos del pensamiento, la atención y la memoria: no hay evidencia de daños traumáticos, infecciosos o tóxicos en el sistema central. sistema nervioso. El paciente no presenta ningún síndrome psicoorgánico que sea la base de las consecuencias a largo plazo de las lesiones cerebrales orgánicas: no hay aumento de la fatiga, no hay trastornos autonómicos pronunciados y no hay síntomas neurológicos. Todo esto, sumado a la presencia de alteraciones del pensamiento y de la atención características de la esquizofrenia, permite excluir la naturaleza orgánica del trastorno observado.

Para diferenciar la esquizofrenia paranoide en este paciente de un episodio maníaco en el marco del trastorno afectivo bipolar, es necesario recordar que al paciente se le diagnosticó un episodio hipomaníaco en el marco de la esquizofrenia durante la hospitalización (había tres criterios para la hipomanía: aumento de la actividad , aumento de la locuacidad, distracción y dificultad para concentrarse). Sin embargo, la presencia de delirios de actitud, alteraciones del pensamiento y de la atención, poco característicos de un episodio maníaco en el trastorno afectivo, arroja dudas sobre tal diagnóstico. El paralogismo, el desliz y el pensamiento improductivo que persisten después del alivio de las manifestaciones psicóticas tienen más probabilidades de testificar a favor de un defecto esquizofrénico y un trastorno hipomaníaco que a favor de un trastorno afectivo. La presencia de antecedentes de seguimiento de esquizofrenia también nos permite excluir dicho diagnóstico.

Justificación del tratamiento..
La prescripción de fármacos antipsicóticos para la esquizofrenia es un componente obligatorio de la terapia farmacológica. Dada la historia de ideas delirantes, al paciente se le recetó una forma de antipsicótico selectivo de acción prolongada (decanoato de haloperidol). Dada la tendencia a la agitación psicomotora, al paciente se le prescribió el sedante antipsicótico clorpromazina. El ciclodol, un bloqueador anticolinérgico M central, se utiliza para prevenir el desarrollo y reducir la gravedad de efectos secundarios neurolépticos, principalmente trastornos extrapiramidales.

Diario de supervisión.

10 de septiembre
t˚ 36,7 pulso 82, presión arterial 120/80, frecuencia respiratoria 19 por minuto Conociendo al paciente. El estado del paciente es satisfactorio, se queja de insomnio: se despertó tres veces en medio de la noche y caminó por el departamento. Estado de ánimo deprimido por el clima, pensamiento improductivo, paralógico con frecuentes deslices, detallista. En el área de atención - distraibilidad patológica Decanoato de haloperidol - 100 mg IM (inyección del 4 de septiembre de 2003)
Aminazina – por vía oral
300 mg-300 mg-400 mg
Carbonato de litio por vía oral
0,6 – 0,3 – 0,3 g
Ciclodol 2 mg – 2 mg – 2 mg

11 de septiembre
t˚ 36,8 pulso 74, presión arterial 135/75, frecuencia respiratoria 19 por minuto El estado del paciente es satisfactorio, quejas de falta de sueño. El estado de ánimo es uniforme, no hay cambios en el estado mental. El paciente se alegra sinceramente del cuaderno que le han regalado y lee con placer los poemas que ha escrito en voz alta. Continuación del tratamiento prescrito el 10 de septiembre.

15 de septiembre
t˚ 36,6 pulso 72, presión arterial 130/80, frecuencia respiratoria 19 por minuto El estado del paciente es satisfactorio, no hay quejas. El estado de ánimo es uniforme, no hay cambios en el estado mental. El paciente se alegra de conocerte y lee poesía. Taquifrenia, presión en el habla, desliz hasta el punto de pensar fragmentado. No se puede eliminar el cuarto elemento adicional de los conjuntos presentados. Continuación del tratamiento prescrito el 10 de septiembre.

Pericia.
Examen de parto La paciente es reconocida como persona discapacitada del grupo II, en este caso no es necesario un nuevo examen, dada la duración y gravedad del trastorno observado.
Examen forense. Hipotéticamente, en caso de cometer actos socialmente peligrosos, el paciente será declarado loco. El tribunal decidirá realizar un examen psiquiátrico forense simple; Teniendo en cuenta la gravedad de los trastornos existentes, la comisión puede recomendar un tratamiento hospitalario obligatorio en el TokPub. La decisión final sobre esta cuestión la tomará el tribunal.
Experiencia militar. El paciente no está sujeto a reclutamiento en las fuerzas armadas de la Federación Rusa debido a la enfermedad subyacente y la edad.

Pronóstico.
En el aspecto clínico se logró lograr remisión parcial, reducción de síntomas productivos y trastornos afectivos. El paciente tiene factores que se correlacionan con buen pronóstico: inicio agudo, presencia de momentos provocadores en el inicio de la enfermedad (despido del trabajo), presencia de trastornos afectivos (episodios hipomaníacos), edad tardía de inicio (26 años). Sin embargo, el pronóstico en cuanto a adaptación social es desfavorable: el paciente no tiene vivienda, se han roto las conexiones con familiares, persisten alteraciones persistentes del pensamiento y de la atención, que interferirán con la actividad laboral en la especialidad. Al mismo tiempo, las habilidades laborales básicas del paciente están intactas y le gusta participar en actividades laborales intrahospitalarias.

Recomendaciones.
El paciente necesita un tratamiento continuo a largo plazo con medicamentos seleccionados en dosis adecuadas, con los que el paciente ha sido tratado durante un año. Se recomienda que el paciente permanezca en un hospital debido a que conexiones sociales está discapacitado, el paciente no tiene su propio lugar de residencia. El paciente está indicado para una terapia de autoexpresión creativa según M.E. Tormentoso, terapia ocupacional, ya que es muy activo, activo, quiere trabajar. La actividad laboral recomendada es cualquiera, excepto intelectual. Recomendaciones al médico: trabajar con los familiares del paciente para mejorar los vínculos familiares del paciente.

Libros usados.

1. Avrutsky G.Ya., Neduva A.A. Tratamiento de los enfermos mentales (Guía para médicos).-M.: Medicina, 1981.-496 p.
2. Bleikher V.M., Kruk I.V. Diccionario términos psiquiátricos. Voronezh: Editorial NPO "MODEK", 1995.-640 p.
3. Vengerovsky A.I. Conferencias sobre farmacología para médicos y farmacéuticos. – Tomsk: STT, 2001.-576 p.
4. Gindikin V.Ya., Guryeva V.A. Patología personal. M.: “Tríada-X”, 1999.-266 p.
5. Zhmurov V.A. Psicopatología. Parte 1, parte 2. Irkutsk: Editorial Irkut. Universidad, 1994
6. Korkina M.V., Lakosina N.D., Lichko A.E. Psiquiatría. Moscú - “Medicina”, 1995.- 608 p.
7. Curso de psiquiatría para estudiantes. Facultad de Medicina(profesor – candidato de ciencias médicas, profesor asociado S.A. Rozhkov)
8. Taller de psiquiatría. (Manual de formación) / compilado por: Eliseev A.V., Raizman E.M., Rozhkov S.A., Dremov S.V., Serikov A.L. bajo la dirección general del prof. Semina I.R. Tomsk, 2000.- 428 p.
9. Psiquiatría\Ed. R. Sombreador. Por. De inglés M., “Práctica”, 1998.-485 p.
10. Psiquiatría. Uh. aldea para estudiantes Miel. universidad Ed. vicepresidente Samokhvalova.- Rostov n\D.: Phoenix, 2002.-576 p.
11. Guía de psiquiatría\Editado por A.V. Snezhnevski. – T.1. M.: Medicina, 1983.-480 p.
12. Churkin A.A., Martyushov A.N. Una breve guía para el uso de la CIE-10 en psiquiatría y medicina de adicciones. Moscú: “Triad-X”, 1999.-232 p.
13. Esquizofrenia: un estudio multidisciplinario\ editado por Snezhnevsky A.V. M.: Medicina, 1972.-400 p.

parte del pasaporte(se saca el pagina del titulo; es necesario aclararlo al final de la conversación).

1. I. Quejas: 1, 2, 3, etc en orden de importancia para el paciente. Después de cada uno, anota sus aclaraciones (“aclaraciones”). Si se queja “de un vecino”, escríbalo (esto es bueno para evaluar su estado mental).

La historia de vida y la enfermedad “proporcionan alimento” para todos los componentes del estado mental y para la evaluación de la personalidad.

1. II. Anamnesis de la vida.(estudio psicobiográfico):
2. Fecha y lugar de nacimiento, número y número de hijos de la familia (hermanos, hermanas). Características personales, ocupación y destino del padre, de la madre, de los hermanos y hermanas. Situación económica de la familia en la infancia y posteriormente. Características generales de la familia: amigable - desunida; organizado - desorganizado, etc.
3. Herencia: trastornos mentales, convulsiones, consumo excesivo de alcohol, caracteres “difíciles”.
4. Embarazo, parto; daños y desarrollo en la primera infancia. Enuresis. Sonambulismo, etc.
5. Estudios: Jardín de infancia(incluso hasta donde recuerdo), de qué (y cuándo) me gradué, cómo estudié, qué dificultades hubo y cómo se desarrollaron mis relaciones con maestros, compañeros y padres. Pasatiempos adolescentes. Características de la pubertad.
6. Ruta profesional: quién y cuándo (años) trabajó, crecimiento y declive profesional, relaciones con superiores, con juniors. Dificultades - éxitos. Motivos de los despidos.

Servicio militar: ¿cómo afrontó la adaptación a él y sus “dificultades”, en qué rango lo dejó? Discapacidad: grupo, desde cuándo, motivo.

1. Desarrollo sexual: Orientación; crecimiento del cabello, sueños húmedos, atracción, si te enamoraste, vida sexual; vida sexual casado; divorcios - matrimonio - convivencia (si no se indica en el párrafo 1).
2. Enfermedades y lesiones sufridas, su naturaleza (a veces las circunstancias de la lesión), consecuencias inmediatas y a largo plazo.

Historia alergológica.

1. Características personales: autoevaluación de la memoria, inteligencia, carácter (propiedades volitivas y emocionales, sociabilidad, etc.), aficiones (hobbies), intereses predominantes (“cómo se vive”). Qué fue y qué es ahora.
2. Historial de drogas: abuso de sustancias + alcohol + drogadicción. Tolerancia, ansia, pérdida de control cuantitativo y situacional, vómitos u otros “signos protectores” en caso de sobredosis, naturaleza de la abstinencia. Intoxicaciones atípicas y alteraciones del comportamiento durante la intoxicación. Autovaloración del consumo: poco - consumir en exceso - dolorosamente dependiente.

III. Historia de la enfermedad.¿Desde cuándo se considera enfermo? Lo que precedió a esta enfermedad. ¿Cómo se manifestó la enfermedad con el tiempo? Características del flujo. ¿Dónde y cuándo fue tratado? Resultados del tratamiento. Estado mental después del alta(s). Discapacidad. Circunstancias de la última exacerbación de la enfermedad. Razones de la hospitalización actual. La dinámica de los trastornos y la naturaleza del tratamiento en la presente admisión antes de la supervisión: mejoró (ligeramente, notablemente, significativamente) - no se produjeron cambios - empeoró (ligeramente, notablemente, significativamente).

1. IV. Estado mental– se describe “para el día” de la supervisión (sin embargo, en las epicrisas, el estado se describe en la dinámica “para el período” de tratamiento). Las notas sobre los “elementos” de la anamnesis son, en principio, también válidas para los elementos de estado. Las descripciones de estado reflejan tanto la parte sana de la psique (características personales, estado situacional) como los trastornos de componentes (funciones) de la psique artificialmente aislados. Las ideas sobre el estatus se forman en parte cuando se trabajan las quejas y la anamnesis, pero en muchos “puntos” del estatus estas ideas deben enriquecerse con un cuestionamiento especial para identificar fenómenos puramente subjetivos (despersonalización, senestopatía, etc.) o fenómenos que la persona estudiada tiene. silencio sobre. Los trastornos leves que, por tanto, sólo son perceptibles para el propio paciente, como por ejemplo una pérdida leve de memoria, suelen requerir un interrogatorio especial. En tales casos, cobran importancia los interrogatorios y los autoinformes (autoevaluación, autoobservación) de los pacientes obtenidos durante el interrogatorio en los aspectos "fue - se convirtió" y estudios patopsicológicos esclarecedores.

Los fenómenos psicológicos que reflejan las características de la persona estudiada (memoria, pensamiento, sentimientos, reacciones emocionales... etc.), especialmente si previamente se reflejaron en anamnesis y quejas, pueden registrarse en el estado en parte de forma evaluativa. por ejemplo: “memoria de alto nivel, buena guardada para eventos cercanos y lejanos, personales y públicos”. Las desviaciones y síntomas psicopatológicos identificados durante el interrogatorio o la observación están sujetos a descripción (“visualización”) de la manera más detallada, basada en evidencia y multiparamétrica. Por ejemplo: “Descubre una ligera disminución de la memoria. Me di cuenta de esto por el hecho de que...” (o “... esto se expresa por el hecho de que...”; o “... esto se manifiesta por el hecho de que...”; o simplemente “yo Empecé a recordar peor lo que leí, números de teléfono, nombres de nuevos conocidos, más a menudo olvida los que había dejado en algún lugar- o cosas"). Si este tipo de información se registró anteriormente durante la presentación de la anamnesis, entonces se debe evaluar la función (en este caso la memoria) e indicar "mirar en la anamnesis...". No rígido ESQUEMA DE ESTADO podría ser el siguiente:

1. Impresión general, comportamiento, apariencia, estado de vestimenta y peinado.
2. Conciencia. Orientación (en el lugar, en el tiempo, en la propia personalidad); su claridad: vaguedad, características de desorientación (para juicios sobre el apagado o la nubosidad de la conciencia).
3. Disponibilidad— contacto, su grado e impacto en la productividad de la comunicación. Características del habla. Mecanismos psicológicos de baja accesibilidad: melancolía, indiferencia, carga de experiencias dolorosas, protesta, incomprensiones, pérdida de audición, etc.
4. Percepción. Preservación de los sentidos. Descripción de senestopatía, parestesia, ilusiones, alucinaciones, trastornos psicosensoriales.
5. Memoria en aspectos cercano - antiguo, personal - público. Manifestaciones de hipo/hipermnesia, amnesia, pseudoreminiscencias y confabulaciones. Estudio fisiopatológico: memorización de 10 palabras (cuadrado de Luria), memorización de números.
6. Pensamiento: Aceleración-desaceleración; lógica, coherencia, determinación del pensamiento. Claridad y nivel de juicio e inferencia.

A. Trastornos corrientes de asociaciones: vaguedad (flexibilidad) de los juicios - razonamiento - fragmentación - incoherencia; letargo - minuciosidad - perseveración; Automatismos ideacionales, pausas y afluencias de pensamientos.

B. Trastornos juicios: “productivos”: (ideas dolorosas): obsesivo, sobrevalorado, delirante. Descripción de los mismos en aspectos: sistematizado - no sistematizado; abstracción (interpretación-imagen (sensualidad); intensidad emocional - neutralidad. Pruebas de operaciones básicas del pensamiento: tarjeta en blanco, eliminación de la 4ª persona extra, pictograma, etc.

1. Atención: adecuación (selectividad) - insuficiencia de su enfoque. Concentración: vaguedad (distracción, falta de concentración) o agotabilidad. Sostenibilidad, rigidez- aumentó distraibilidad. Estudios fisiopatológicos: conteo de Kraepelin, test de Schulte, test de corrección. Síntomas: distracción, agotamiento, rigidez, encadenamiento (a ideas muy significativas).
2. Inteligencia. Nivel acumulativo de memoria, pensamiento y atención (ver antes). Un acervo de información y habilidades (culturales generales, profesionales, escolares, cotidianas y cotidianas). En particular, ideas sobre el pasado, fenómenos naturales, acontecimientos políticos y culturales (erudición). La riqueza es pobreza de imaginación y analogías. Astucia (pensamiento heurístico). Criticidad: hacia las propias fortalezas y debilidades, a lo que está pasando. La capacidad de utilizar el "conocimiento" teniendo en cuenta contextos situacionales, en particular al interpretar refranes desconocidos. Síndromes: demencia (que indica la gravedad del deterioro intelectual), demencia (y sus variantes cualitativas). Las pruebas son las mismas que para estudiar la memoria, el pensamiento y la atención.
3. Esfera emocional.

A.) Ánimo(trasfondo emocional) se describe sobre la base de observaciones y preguntas especiales sobre los radicales emocionales. Generalmente el paciente tiene que nombrarlos: alegría, melancolía (tristeza), ansiedad, apatía, malicia (ira), miedo (miedo). Síntomas: euforia, depresión, manía, apatía, ansiedad, miedo, tensión, confusión (afecto, desconcierto) y síndromes correspondientes a lo radical. Síntomas no afectivos adicionales: a) secundarios (= congruentes, = homonómicos), resultantes de radicales emocionales y b) primarios (no congruentes con el afecto).

B) Reacciones emocionales(componente emocional de las reacciones mentales): sus componentes radicales (radicales), vegetativos y motores. Vivacidad y riqueza (exaltación) o monotonía (desvanecimiento, monotonía). Grado de expresión. Adecuación semántica situacional (claridad): insuficiencia de la dirección de las reacciones.

Síntomas: debilidad, labilidad, torpeza afectiva, insuficiencia, ambivalencia, etc.

EN). Relaciones emocionales (sentimientos): a los seres queridos, a acontecimientos de la vida personal y social, a la hospitalización, a los médicos, al personal médico, a la enfermedad, al futuro, etc. Por lo general, son visibles externamente en forma de reacciones emocionales durante el examen de la anamnesis, así como durante interrogatorio especial. Síntomas: fortalecimiento↔debilitamiento de los sentimientos (aplanamiento = embotamiento emocional), empobrecimiento emocional, insuficiencia de las relaciones (relaciones). Ambivalencia de sentimientos.

1. Voluntad. Sed de actividad - falta de deseos. La capacidad de tomar decisiones, asumir riesgos, movilizarse para la adaptación y la significación social. Qué haces en el departamento: lectura, manualidades, juegos de mesa, ayudar a otros pacientes, ayudar al personal, cuidarte. Síntomas: hiperbulia - hipobulia - abulia, parabulia.
2. Atracciones Por regla general, los enfermos suelen esconderlos. Dado que la atracción patológica por el alcohol ya se ha estudiado anteriormente, es necesario preguntarse: "¿existe un anhelo inusual similar por otra cosa?" (a la comida, personas del mismo sexo, niños, vagancia, etc.). Si se han producido o no pensamientos, intenciones o acciones suicidas. Preguntar por condiciones y motivos. ¿No están allí ahora?
3. Movimientos(habilidades motoras): desaceleración - aceleración. Inadecuaciones en forma de manierismos, angulosidad, letargo (viscosidad), etc. Estereotipias motoras y ecopraxia. Distribución del tono en partes de los brazos y músculos del cuello. Estupor (substupor): catatónico, depresivo, histérico.
4. Tres deseos básicos, insiste en la formulación. Planes para el futuro, cercano y lejano.
5. VKB(imagen interna de la enfermedad). ¿Considera que su condición es dolorosa y de qué manera ve (encuentra) su enfermedad? Manifestaciones de sufrimiento, comprensión por parte del paciente de las causas de la enfermedad, actitud hacia ella; considera la hospitalización justificada - injustificada, inadecuada - injusta. Miedo a la estigmatización por parte de vecinos y compañeros de trabajo.
6. Actitudes de rehabilitación: tres “deseos básicos”. Planes para el futuro cercano y lejano.
7. V. Evaluación clínica es el proceso y resultado de la investigación, “la cúspide de la medicina clínica”. Toda la información más o menos significativa debe incluirse en él de tal forma que se indiquen “finales de mes” o contradicciones que deben resolverse. Puede estructurarse de diferentes maneras, pero su curso natural es una historia sobre

1) qué pasó → 2) qué pasó → 3) qué pasó → 4) qué hay que hacer.

El contenido clínico de estas etapas es funcional, no estrictamente fijo, determinado por el contexto general, por ejemplo, de rehabilitación y la hipótesis que se desarrolla. El contenido se expresa mediante los siguientes aspectos clínicos preliminares, artificialmente aislados del todo, (componentes, argumentos):

1. Herencia y rasgos de personalidad en dinámica.
2. Descripción y designación de síntomas, aislados y depurados de numerosas circunstancias de fondo; su integración en el(los) síndrome(s), que puede ser completa (ampliada) o rudimentaria bajo la forma de un determinado “colorante”: depresivo, parafrénico, onírico, etc. Los síndromes se pueden combinar.
3. Identificación de aspectos dinámicos: a) período inicial - debut - manifestación - desenlace (remisión, etc.); b) tipo de flujo: continuo - en forma de piel - periódico (recurrente, fase).
4. Evaluación de datos de estudios paraclínicos, neurológicos y somáticos disponibles.
5. Evaluación del papel de los factores identificados (genéticos, personales y psicógenos, orgánicos, orgánicos residuales y exógenos) en cualidades (valores): causa, efecto, condición inhibidora o facilitadora (influyendo también en las características de los síntomas y el curso).
6. Valorar la experiencia de tratamientos previos con psicotrópicos y otros fármacos y métodos, teniendo en cuenta la intensidad y duración de la exposición.

La formación de ideas sobre estos aspectos, su “elaboración” comienza desde el inicio mismo del estudio. Y luego “juegan en tu cabeza”, incitándote a aclarar. Para un médico novato, estos 6 aspectos deben presentarse por escrito y por separado (“para capacitación”), y a medida que estas habilidades se vayan automatizando, serán cada vez más integradoras.

Sólo después de ideas figurativamente específicas, el "sentimiento" y una comprensión holística de los aspectos deben evaluación clínica en sí (su núcleo), es decir. presentación de aspectos integradores según las etapas de la trama clínica en términos evaluativos.

Al mismo tiempo, la proporción de elementos descriptivo-figurativos y abstractos-evaluativos en cada aspecto no es la misma. Las partes evaluativas reales pueden tomarse entre paréntesis, escribirse en una columna paralela o por separado después de la parte figurativa.

La evaluación clínica se corona con comparaciones con descripciones "clínicas" estándar de enfermedades, selección del estándar más apropiado y, de acuerdo con esto, diagnóstico preliminar. El diagnóstico señala las circunstancias más esenciales y prácticamente significativas, incluidas las individuales. Por lo general, se trata de nosología (nombre de la enfermedad), síndrome(s), tipo de curso, grado de progresión, características de personalidad y cambios de personalidad. A veces también se indican las condiciones que influyen (fondo, “suelo”): “en suelo orgánicamente inferior”, “en el período climatérico”. Pero la mayoría de las veces los diagnósticos de fondo se registran en una línea separada. Las enfermedades concomitantes, neurológicas y otras, se registran junto a las de fondo.

Junto al diagnóstico preliminar, también se registran enfermedades concomitantes: neurológicas, etc. En este caso, se considera principal el diagnóstico del trastorno por el que se está tratando al paciente. El diagnóstico también indica complicaciones que surgen, por ejemplo, de la ingesta de fármacos psicofarmacológicos.

1. VI. Diagnóstico diferenciado, esencialmente, también comienza desde el inicio del estudio. Al principio, se trata de una comparación de las propiedades de los síntomas y su calificación, luego, una comparación de entidades clínicas (enfermedades) holísticas y completas. El diagnóstico diferencial se realiza, en primer lugar, con enfermedades cuyo cuadro clínico es similar al del “caso” en estudio. Sin embargo, dada la naturaleza educativa de la historia clínica, se debe realizar un diagnóstico diferencial "de formación" con todos los grupos de enfermedades indicadas en la tabla de Snezhnevsky (círculos).

Las fórmulas de diagnóstico diferencial reflejan la visión “izquierda” y “derecha” del problema y pueden ser de dos tipos.

1) “Esta no es una enfermedad excluida (especificar), ya que los síntomas del paciente (1, 2... – especificar) no típico de la enfermedad excluida”;

2) “Esta no es una enfermedad excluida (cuál - indicar), ya que está disponible para él rasgos característicos (1, 2 5, 6, 7… – especificar) están ausentes en el paciente estudiado”.

En la mayoría de los casos, una fórmula es suficiente. Las diferencias bilaterales en los casos leves crean la impresión de redundancia de pruebas; son útiles en casos difíciles y para entrenar habilidades de diferenciación. En cualquier caso, es recomendable decir (escribir) algo como lo siguiente antes de una de las fórmulas seleccionadas:

“A pesar de los síntomas generales inespecíficos existentes (1, 2 3, 4,… – indicar)", el paciente (o "en el caso considerado") no tiene una enfermedad excluida (especifique cuál), porque…". A continuación, utilice la fórmula 1) o 2).

Habiendo reforzado, cancelado o mejorado el diagnóstico preliminar con un procedimiento de diagnóstico diferencial, forman diagnostico final: principal, antecedentes, acompañantes y complicaciones. En el artículo adjunto, se otorga el primer lugar a las entidades clínicas que influyeron cuadro clinico(factores de fondo).

VII. Plan de tratamiento y rehabilitación:

A. Régimen, estrategia y finalidad de la terapia.

B. ayuda social: empleo, grupo de discapacidad, normalización de la situación familiar, etc.

B. Trabajo psicohigiénico con familiares.

VIII. Pronóstico. Potencial de rehabilitación del paciente (teniendo en cuenta el entorno social, la salud somática y neurológica, características personales). Pronóstico: para la recuperación, para la vida, para el desempeño.